Публикации

Использование методики экстракорпоральной гемокоррекции у пациентов с острым почечным повреждением и тяжелой сердечной недостаточностью

Д.В. Федерякин, М.А. Петрушин, А.В. Гончарук
ГБОУ ВПО Тверская ГМУ Минздрава России, Тверь
Журнал Вестник интенсивной терапии, 2016 г., Приложение 2

Широкое использование методов лучевой диагностики состояния сердечно-сосудистой системы с введением рентгеноконтрастных средств имеет высокий риск формирования контраст-индуцированной нефропатии (КИН), которая в 12% случаев сопровождается острой почечной недостаточностью (ОПН). Присоединение ОПН увеличивает летальность до 60%. 

Цель исследования: Изучить комплекс экстракорпоральной методики гемокоррекции (гемосорбция + заместительная почечная терапия) у пациентов с контраст-индуцированной нефропатией и тяжелой сердечной недостаточностью (NYHA 4). 

Методы и материалы исследования. В проспективном порядке обследованы 2 пациента (с контраст-индуцированной нефропатией и тяжелой сердечной недостаточноcтью (NYHA 4). Всем пациентам по жизненным показателям выполнялась коронарография (ОКС, Killip 4). В связи с наличием тяжелой ХСН на фоне ИБС 3-4 ф.к. в послеоперационном периоде интервенционного исследования развились симптомы острого почечного повреждения. Данное состояние потребовало проведения ИВЛ, заместительной почечной терапии, интенсивной катехоламиновой поддержки. Гемодинамический и волемический мониторинг проводился монитором PiCCOplus (Pulsion Medical Systems). Оценивалось центральное венозное давление (ЦВД), среднее артериальное давление (САД), сердечный индекс (СИ), индексы общего конечно-диастолического и внутригрудного объема крови (ИОКДО и ИВГОК), индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ). Уровень креатинина, мочевины, электролитов, лактата, BNP оценивался каждые 6 часов с помощью прибора i-STAT (фирмы Abbot Laboratories). Всем пациентам проводилась гемосорбция колонками CytoSorb (Cytosorbents Corp.) в сочетании с непрерывной гемодиафильтрацией (CVVHDF) аппаратом Multifiltrate (Fresenius Medical Care). Объем ультрафильтрата составлял 2500-3000 мл в сутки. 

Результаты исследования и их обсуждение.У всех пациентов были признаки гиперволемии (ЦВД 18 ± 1,2 Hg, ELWI 15 ±1), респираторный индекс 250 ±15. Отмечалось снижение ФВ левого желудочка 34 ±3%. На фоне проводимой терапии произошла положительная динамика: прекращение инфузии катехоламинов, прекращение ИВЛ в течение 24 часов, уменьшение гиперволемии (ЦВД 8-9 mm Hg, ELWI 8±1), СИ вырос на 30%. Респираторный индекс составил 390±15 mm Hg. В динамике ЭХО-КГ отмечено увеличение его ФВ до 45%. В биохимических анализах крови снизились интерлейкин 6 и 8 на 64% и 72% соответственно. Фактор некроза опухоли A на 48%. К 3-им суткам от начала экстракорпоральной гемокоррекции произошло восстановление диуреза, снижение уровня азотемии. После 7 суток пребывания в ОРИТ переведены в профильное отделение. 
Выводы: Таким образом, комплекс экстракорпоральной методики гемокоррекции (гемосорбция + заместительная почечная терапия) у пациентов с контраст-индуцированной нефропатией и кардиогенным шоком на фоне тяжелой сердечной недостаточности (NYHA 4) можно рассматривать как эффективный способ лечения.

Ключевые слова: гемокоррекция, ОПП, острое повреждение почек, сердечная недостаточность, заместительная почечная терапия, кардиохирургия, кардиогенный шок, цитосорб