Применение CytoSorb при множественной миеломе для сорбции свободных легких цепей каппа
Dr. François Fontana, Dr. Alexandra Michels
Междисциплинарное отделение интенсивной терапии, Больница Kantonsspital Baden, Швейцария
Пациент: мужчина, 77 лет, с ишемической болезнью сердца с двухсосудистым поражением, пароксизмальной фибрилляцией предсердий, идиопатическим первичным гипокортицизмом. Доставлен в больницу с желудочно-кишечным кровотечением бригадой скорой помощи.
Описание клинического случая
- Сразу после поступления для восстановления гемодинамики назначена инфузионная терапия и катехоламины
- По результатам анализа крови выявлена выраженная гиперкальциемия, тромбоцитопения, а также анемия, требующая переливания крови
- Диагностировано острое олигурическое почечное повреждение (AKIN III)
- Выполнена гастроскопия, показания к хирургическому вмешательству отсутствуют
- После стабилизации состояния пациент переведен в ОРИТ для дальнейшей терапии
- На фоне назначения первичных реанимационных мероприятий работа почек не восстановилась, и на 4-е сутки начато проведение продленной заместительной почечной терапии (ЗПТ)
- Анализ крови почти не изменился с момента поступления (бицитопения, гиперкальциемия), и было принято решение о проведении дополнительной диагностики на предмет неоплазии
- Иммунофиксация белков в сыворотке крови и моче и биопсия костного мозга подтвердили диагноз «множественная миелома легких цепей каппа (стадия IIIb (Durie-Salmon), ISS 3)»
- Начальная терапия множественной миеломы дексаметазоном (4 суток), однократно введен бортезомиб и деносумаб
- Тем временем у пациента развилась пневмония как осложнение основного состояния, назначены антибиотики (цефтриаксон и метронидазол)
- Расширенная лабораторная диагностика выявила значительно повышенную концентрацию свободных легких цепей каппа в плазме крови (16 800 мг/л при норме < 19 мг/л). В высоких концентрациях легкие цепи оказывают повреждающее действие на почки и являются прогностическими маркерами
- Причиной поражения почек явилась миеломная нефропатия, осложненная острым кровотечением и гиповолемией
- Мы знали молекулярный вес свободных легких цепей каппа, поэтому и с целью их сорбции в контур пЗПТ добавили CytoSorb
Терапия
- 2 сеанса терапии CytoSorb общей продолжительностью 24 часа (по 12 часов каждый)
- CytoSorb работал в контуре пЗПТ (Prismaflex, Baxter) в режиме CVVHDF
- Скорость кровотока: 170 мл/мин
- Антикоагуляция: цитрат
- Расположение CytoSorb в контуре: после диализатора
Измерения
- Свободные легкие цепи каппа в анализах крови
- Функция почек (креатинин и диурез)
Результаты
- Уже после начала терапии дексаметазоном отмечено значительное снижение концентрации легких цепей каппа (8 790 мг/л). За время комбинированной терапии CytoSorb + пЗПТ зарегистрировано дальнейшее значительное снижение – к концу второй сессии концентрация свободных легких цепей каппа в крови составила 3 050 мг/л
- Комбинация стандартной терапии, пЗПТ и CytoSorb привела к значительному улучшения функционирования почек и достижению достаточного диуреза. После завершения второго сеанса терапии CytoSorb пациенту более не требовалась пЗПТ
Дальнейшая история пациента
- После завершения терапии функция почек оставалась стабильной
- На 12-е сутки после завершения пЗПТ функция почек вновь ухудшилась, пЗПТ начали снова
- Продолжена терапия множественной миеломы дексаметазоном, бортезомибом и деносумабом
- На момент написания клинического случая пациент проходит курс паллиативной терапии
Выводы
- В данном случае применение комбинации стандартной терапии, химиотерапии, а также CytoSorb и пЗПТ при множественной миеломе ассоциировалось со значительным снижением концентрации свободных легких цепей каппа и общим улучшением клинической картины, включая улучшение работы почек
- По мнению авторов, применение продленной гемодиафильтрации и адсорбции (CytoSorb) вместо прерывистого гемодиализа послужило нефропротекции на фоне перепроизводства свободных легких цепей каппа и химиотерапии
- Установка CytoSorb в контур пЗПТ не вызвала технических проблем