Публикации

Успешное снижение концентрации креатинкиназы и миоглобина на фоне тяжелого рабдомиолиза с помощью экстракорпоральной детоксикации (CytoSorb®)

• На месте аварии пациент был в сознании. Гипотензию и тахикардию купировали с помощью инфузий
• Осмотр в приемном покое выявил гематому в области таза и острую ишемию нижних конечностей с отсутствием пульсации
• КТ абдоминальной области указывала на травматическую диссекцию дистальной части аорты и обеих подвздошных артерий, а также на поперечный разрез бедренной вены
• По данным лабораторной диагностики массивный рабдомиолиз (миоглобин 79 931 мкг/л; креатинкиназа 15 032 Ед/л)
• Пациент переведен в операционную для восстановления кровотока в нижних конечностях
• В левую arteria femoralis communis и arteria iliaca externa были установлены стенты; после неудачной попытки реканализации левой подвздошной артерии имплантирована портальная конструкция со стентом слева направо
• Несмотря на технически корректную установку шунта, функционирование его было ограничено по причине персистирующей ишемии продолжительностью >6 ч (лактат 6 ммоль/л). Выполнена ампутация обеих нижних конечностей выше колена
• После операции пациента перевели в ОРИТ, проводилась ИВЛ, назначены антибиотики широкого спектра действия. Потребность в норэпинефрине высокая: от 0.6 до 0.8 мкг/кг/мин
• Для удаления избытка миоглобина из кровотока начато проведение продленной ЗПТ с применением диализного фильтра высокой отсечки EMIC-2
• Водный баланс в первые сутки +14,000 мл, средняя потребность в норэпинефрине 1 мкг/кг/мин
• Для определения стратегии жидкостной нагрузки и дозировок вазоактивных препаратов начато проведение инвазивного мониторинга PiCCO
• Выполнено переливание 6 единиц эритроцитарной массы
• Проведена оценка сублингвальной микроциркуляции, свидетельствующая о повышенной проницаемости сосудов
• В связи с тем, что состояние пациента не улучшилось, и уровни миоглобина и калия не снизились, выполнено ревизионное хирургическое вмешательство, во время которого обнаружена ишемия сигмовидной кишки. Выполнена проктосигмоидэктомия
• Так как фильтр EMIC-2 не справился с задачей снижения миоглобина, его заменили на адсорбер CytoSorb на вторые сутки пребывания пациента в реанимации

• 3 последовательных сессии терапии CytoSorb общей продолжительностью 46 часов
• Cytosorb применяли в контуре аппарата для продленной ЗПТ Multifiltrate (Fresenius Medical Care) в режиме CVVHD
• Скорость кровотока: 200 мл/мин
• Поток диализа: 4000 мл/ч
• Антикоагуляция: на фоне шока и расстройства коагуляции (МНО >10, aЧТВ >180 сек)
• Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра

• Миоглобин и креатинкиназу
• Гемодинамику и потребность в норэпинефрине
• Водный баланс

• За время терапии CytoSorb концентрация миоглобина значительно снизилась: со 110,000 до 90,000 мкг/л, уровень креатинкиназы - со 115,000 до 65,000 Ед/л в течение 4 часов с начала терапии CytoSorb. После смены первого адсорбера концентрация миоглобина снизилась далее со 110,000 до 70,000 мкг/л в течение 12 ч. После смены второго адсорбера, несмотря на имеющийся очаг ишемии, концентрация миоглобина снизилась с 90,000 до 50,000 мкг/л, креатинкиназы - с 65,000 до 40,000 Ед/л
• Во время первого сеанса терапии CytoSorb потребность в норэпинефрине не изменилась, за время второго сеанса терапии потребность в нем сократилась с 1.75 мкг/кг/мин до 1.15 мкг/кг/мин
• На 2-е сутки терапии CytoSorb водный баланс снизился до +9,900 мл, а на третьи - до +2,300 мл

• Во время терапии CytoSorb выполнено ревизионное хирургическое вмешательство, которое выявило ишемию культи прямой кишки
• Назначен эноксимон 1 мкг/кг/мин и амиодарон 600 мг в сутки
• Еще одна лапаротомия выявила некроз прямой мышцы живота
• Другая терапия не представлялась возможной, клинический случай закончился летальным исходом

• Этот отчет о клиническом случае указывает на широкие возможности CytoSorb в части удаления миоглобина и креатинкиназы, несмотря на наличие несанированного очага инфекции и недиагностированной ишемии абдоминальной стенки
• Более того, адсорбер CytoSorb оказался более успешным в части удаления миоглобина, чем фильтр EMiC-2
• Терапия CytoSorb позволила улучшить микроциркуляцию на 2-е сутки пребывания в ОРИТ, несмотря на аномальные макрогемодинамические параметры, указывающие на расстройства коагуляции
• Смена адсорбера каждые 12 часов или ранее кажется оправданной в особо тяжелых случаях для постоянного и гарантированного удаления средних молекул
• Этот клинический случай демонстрирует, что время начала терапии CytoSorb является критически значимым и что более раннее его применение в данном случае позволило бы предотвратить дальнейшие расстройства микроциркуляции