Публикации

Применение CytoSorb у пациента с каловым перитонитом на фоне перфорации дивертикулита сигмовидной кишки и рефрактерного септического шока

Dr. Prachee Sathe and Dr. Prashant Sakhavalkar
Ruby Hall Clinic, Пуна, Индия

CoW 11/2020. Пациент – мужчина, 61 год, без сопутствующих заболеваний в анамнезе, поступил в стационар в плановом порядке для выполнения ортопедического хирургического вмешательства

Описание клинического случая

  • За сутки до операции у него развилась острая боль в животе
  • На рентгене обнаружен камень в левой части пузырно-мочеточникового сегмента, выполнена немедленная уретроскопия
  • Тем не менее, у пациента персистировали боли в животе, сопровождавшиеся вздутием живота и развитием лихорадки
  • КТ брюшной полости с контрастом выявила перфорацию дивертикулита сигмовидной кишки и разлитой каловый перитонит
  • В ожидании неминуемого развития сепсиса пациента перевели в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и назначили проведение экстренного хирургического вмешательства
  • До операции пациент был в сознании и бодр, частота сердечных сокращений 100 / мин, среднее артериальное давление 65 мм рт.ст., частота дыхания 26/мин, баллы по шкале quickSOFA- 1, SpO2 95%. Наблюдалось вздутие живота, болезненность и отсутствие перистальтики
  • Начата антибактериальная терапия: нагрузочная доза тигециклина (200 мг внутривенно) и метронидазола (400 мг внутривенно)
  • Во время операции, несмотря на минимальную кровопотерю, у пациента развилась гипотензия. Начато проведение жидкостной реанимации коллоидно-кристаллоидными растворами, назначены норэпинефрин 0,3 мкг/кг/мин
  • После операции пациент был переведен в ОИТ, ИВЛ пока продолжали. Проводился мониторинг температуры, эугликемии и почасового диуреза
  • На рентгенограмме грудной клетки затемнения в легких, указывающие на развитие отека
  • В первые послеоперационные сутки у больного выявлен декомпенсированный внутрибрюшной сепсис и развитие вазоплегии
  • Уровень концентрации IL-6 составлял >5000 пг/мл, СРБ - 29,8 мг/дл
  • Возобновлена антибактериальная терапия (колистиметат) внутривенно (нагрузочная доза 9 млн ед). Анализ жидкости из внутрибрюшного дренажа выявил наличие грамотрицательных бактерий, так что антибактериальная терапия расширена (эртапенем и тейкопланин), в качестве противогрибкового средства добавлен анидулафунгин
  • На 2-е сутки после операции потребовалось дополнительное введение вазопрессина и адреналина, а также норадреналина для поддержания среднего артериального давления выше 65 мм рт.
  • В связи с развитием рефрактерного септического шока и вазоплегии, а также на фоне роста концентрации маркеров воспалительной реакции было принято решение начать терапию CytoSorb

Терапия

  • Проведено два адсорбера CytoSorb продолжительностью по 12 часов каждый
  • CytoSorb работал в контуре аппарата 4008s (Fresenius Medical Care) в режиме гемоперфузии
  • Скорость кровотока: 150 мл/мин
  • Антикоагуляция: отсутствует
  • Расположение адсорбера CytoSorb в контуре: вместо гемофильтра/диализатора

Измеряли

  • Гемодинамику и потребность в вазопрессорах
  • Концентрации цитокинов
  • Лактат сыворотки
  • PaO2/FiO2
  • Оценивали клиническую картину

Результаты

  • Терапия CytoSorb привела к быстрой и устойчивой стабилизации гемодинамики, сопровождающейся заметным снижением потребности в вазопрессорах в течение 48 часов после ее начала. Вазопрессин и адреналин возможно стало отменить уже через 36 часов после начала терапии CytoSorb. Норадреналин отменен через 2-е суток после последней терапии CytoSorb
  • Терапия CytoSorb ассоциировалась со значительным снижением концентраций маркеров воспаления в плазме крови: уровень IL-6 снизился с >5000 пг/мл до 251 пг/мл после первой сессии терапии CytoSorb и до 108 пг/мл после второго сеанса терапии. Аналогичным образом, уровень СРБ снизился с 29,8 до 15,8 мг/дл после завершения второй сессии терапии CytoSorb
  • Кроме того, уровень лактата в сыворотке крови значительно снизился и вернулся в границы диапазона нормальных значений на 5-е сутки
  • Наблюдалось значительное улучшение функции легких, о чем на 6-й день свидетельствовал рост индекса Горовица (PaO2/FiO2) с 141 мм рт.ст. до 299 мм рт.ст.
  • Кроме того, его клиническое состояние заметно улучшилось. Тахикардия отсутствовала, сердечный выброс был адекватным, равно как и периферическая перфузия, функция почек в норме

Дальнейшая история пациента

  • Постепенно снижалось количество жидкости в дренажах. В жидкости из дренажа обнаружена кишечная палочка, проведена адаптация антибактериальной терапии
  • После 2-й сессии терапии CytoSorb пациента можно стало постепенно отлучать от ИВЛ, его экстубировали на 2-е сутки после завершения терапии CytoSorb
  • Пациент был переведен в профильное отделение через 2-е суток после окончания терапии CytoSorb
  • Через 96 часов произошло ухудшение функции легких, что привело к переводу пациента обратно в ОИТ. Эпизод ухудшения разрешился под действием стандартной терапии
  • Пациент оставался под наблюдением в ОИТ в течение еще 6 суток, после чего его перевели в профильное отделение

Выводы

  • Применение комбинации стандартной терапии и терапии CytoSorb позволило достичь быстрой стабилизации гемодинамики, обретения контроля над разрегуляцией воспалительного ответа, разрешения лактатацидоза, а также стабилизации функции легких. Общее клиническое состояние значительно улучшилось
  • Гемоадсорбция CytoSorb может выступать в качестве «терапии спасения» в случаях развития тяжелого гипервоспаления на фоне перитонита и внутрибрюшного сепсиса, и его раннее применение может ускорить выздоровление и тем самым сократить продолжительность пребывания пациента интенсивной терапии
  • По мнению авторов, ключом к успеху терапии CytoSorb является своевременное начало и продолжение терапии до тех пор, пока не будет достигнута достаточная клиническая и гемодинамическая стабильность
  • Применение CytoSorb было простым и безопасным

Публикации по теме: