Публикации

Применение гемосорбции для снижения концентрации ривароксабана в плазме крови в контексте экстренного кардиохирургического вмешательства
[The effect of hemoadsorption on rivaroxaban blood plasma concentration in emergency cardiac surgery]

Bernard Krüger1,2, Tobias Renner1, Mathias Van Hemelrijck3, Juri Sromicki3, Ahmed Ouda3, Carlos - A. Mestres3
1 Institute of Anesthesiology, University Hospital Zurich, Цюрих, Швейцария
2 Intensive Care Unit for Cardiovascular Surgery, University Hospital Цюрих, Швейцария
3 Department of Cardiac Surgery, University Hospital Zurich, Цюрих, Швейцария

Опубликовано в Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2021, epub
Ссылка на оригинал: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33907356/

CoW 20/2021. Пациент – мужчина, 59 лет, в анамнезе ишемическая болезнь сердца (ИБС). Пациент доставлен в региональный стационар бригадой скорой помощи после эпизода диспноэ, сопровождающегося болью в груди, а также в нижней левой конечности. На момент поступления клиническая картина отека левой нижней конечности

Описание клинического случая

  • По поводу ИБС пациенту рутинно назначен клопидогрел (75 мг/сутки), больной также принимал ривароксабан (20 мг/сутки) на фоне рецидивирующего тромбоза глубоких вен. После развития описанных выше симптомов пациент принял дополнительную дозу ривароксабана (20 мг) и вызвал бригаду скорой помощи, которая выполнила инъекцию 500 мг ацетилсалициловой кислоты для терапии возможного атеросклероза перед транспортировкой пациента в местный стационар
  • Во время осмотра выявлен отек левой нижней конечности, отсутствие пульсации бедренной артерии, потеря чувствительности и снижение моторной функции
  • На КТ выявлено расслоение аорты (тип А по Stanford, тип 1 по DeBakey), диагностирована гипоперфузия нижнего сегмента левой почки, а также окклюзия левой ОПА (класс b по Penn)
  • После диагностики пациента перевели в University Hospital Zurich (г.Цюрих) для проведения экстренного кардиохирургического вмешательства. Перевод произведен через 7 часов после наступления первых симптомов
  • На момент поступления в University Hospital Zurich неврологический дефицит отсутствует, жизненные показатели в пределах нормы
  • Трансторакальная эхокардиография выявила наличие умеренной регургитации аортального клапана и отсутствие перикардиального экссудата
  • Лабораторные признаки ПОН отсутствовали (лактат 1.8 ммоль/л, АЛТ 17 Ед/л, креатинкиназа 188 Ед/л, креатинин 76 мкмоль/л). АЧТВ 31 сек, протромбиновое время 12.8 сек, МНО протромбина немного выше нормы (1.3)
  • По результатам хромогенного теста активности анти-Ха, калиброванного для ривароксабана (Biophen DiXal® test kit, Endotell AG, Альшвиль, Швейцария), концентрация ривароксабана в плазме крови составила 147.9 мкг/л
  • Для предотвращения разрыва аорты и терапии дисфункции органов пациенту показано проведение экстренного вмешательства по реконструкции аорты. В данном случае, когда за 7 часов до вмешательства пациент принял внеочередную дозу ривароксабана (20 мг), вмешательство ассоциировалось с высоким риском развития неконтролируемого кровотечения и высокой вероятностью летального исхода
  • Поскольку пациент был гемодинамически стабилен, было принято решение отложить хирургическое вмешательство и использовать интервенционный подход к терапии гипоперфузии левой нижней конечности
  • После выполнения тазовой ангиографии, прямой ангиографии левой бедренной артерии и инвазивной манометрии выполнена фенестрация левой НПА
  • Для разрешения гипоперфузии выполнена чрескожная транслюминальная ангиопластика НПА и ОБА и стентирование
  • Вмешательство прошло без осложнений, кровотечения в местах сосудистого доступа не развились, синдром реперфузии отсутствует (лактат 3.7 ммоль/л)
  • Пациента перевели в ОРИТ, начато проведение продленной ЗПТ
  • Для ускорения удаления ривароксабана из крови в контур пЗПТ добавлен адсорбер CytoSorb
  • Через 19 часов после наступления симптомов пациенту выполнено протезирование аорты в условиях ИК и гипотермии (26 град. Цельсия). Время ИК составило 306 минут, время пережатия аорты – 120 минут, время антеградной церебральной перфузии – 71 мин. Второй адсорбер CytoSorb был применен во время ИК

Терапия

  • В общей сложности проведено 2 сессии терапии CytoSorb
  • Во время первой сессии CytoSorb работал в контуре аппарата для пЗПТ multiFiltrate (Fresenius Medical Care) в режиме CVVHF, второй адсорбер был интегрирован в контур АИК
  • Скорость кровотока в контуре пЗПТ: 150 мл/мин
  • Поток диализата: 3000 мл/час
  • Антикоагуляция во время пЗПТ: цитрат

Оценивали 

  • Концентрацию ривароксабана в плазме крови (по результатам хромогенного теста активности анти-Ха)
  • Интра- и постоперационные кровотечения
  • Объемы крови в дренажах

Результаты

  • В течение первых 2,5 часов применения адсорбера CytoSorb концентрация ривароксабана в плазме крови снизилась с 89.4 до 42.1 мкг/л, что указывало на быструю сорбцию препарата. Через 16 часов после операции этот показатель составил 40.1 мкг/л, а через 30 часов после вмешательства – 24.7 мкг/л
  • Диффузное кровотечение стихло через 6 часов после вмешательства. За время операции и в течение первых 24 часов после нее было применено семь доз эритроцитарного концентрата
  • Кумулятивный объем крови в дренажах через 24 часа после вмешательства составил 1295 мл (в среднем 54 мл в час)

Дальнейшая история пациента

  • После вмешательства наблюдалось ухудшение функции почек, которое разрешилось на 3-и сутки, проведение гемодиализа не потребовалось
  • Грудина была закрыта на 4-е сутки после вмешательства, однако, экстубацию выполнили только на 11 сутки на фоне развития вентилятор-ассоциированной пневмонии и смешанного гипо- и гиперактивного делирия
  • Выполнение ЭЭГ и КТ позволило исключить эпилепсию и церебральный инсульт
  • На 13-е сутки после вмешательства пациента перевели в стационар, из которого он поступил
  • Общая продолжительность пребывания в ОРИТ составила 26 суток, длительность госпитализации - 40 суток
  • По прошествии 18 месяцев после вмешательства пациент ведет активный образ жизни, негативные последствия вмешательства отсутствуют 

Выводы

  • Авторы описывают терапию пациента, перенесшего экстренное кардиохирургическое вмешательство без развития фатального кровотечения, несмотря на периоперационный прием ривароксабана и проведение двойной антитромбоцитарной терапии. Стратегия авторов в части предотвращения развития кровотечения была следующей: хирургическое вмешательство на аорте было отложено, во время ожидания было проведено чрескожное вмешательство для коррекции гипоперфузии нижней конечности. До основного вмешательства было начато проведение гемосорбции с целью ускорения элиминации ривароксабана из компартмента крови. Для нивелирования эффектов приема клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты были применены трансфузии тромбоцитарной массы
  • Несмотря на длительность ИК (5 часов) и ассоциированную коагулопатию потребления в конечном итоге послеоперационное кровотечение удалось купировать
  • Гемосорбция могла способствовать ускорению элиминации ривароксабана. При периоперационном применении гемосорбция может сокращать время задержки экстренного вмешательства
  • По мнению авторов, гемосорбция в клинической практике может представлять собой наиболее действенное средство для экстренного удаления фармацевтических препаратов из крови при условии скорейшего ее применения после приема препарата с соответствующими свойствами и фармакокинетикой/фармакодинамикой

 

Публикации по теме: