Публикации

Применение CytoSorb в терапии пациента с выраженным ОРДС на фоне COVID-19

Д-р Friedrich Nestler, Д-р Anke Steiner
Department for Anesthesia and Intensive Care / Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Больница Erlabrunn Hospital, Германия 

Пациент – мужчина, 74 года, переведен в ОРИТ из изоляционного бокса по причине ухудшения функции внешнего дыхания в контексте SARS-CoV-2-положительной пневмонии 

Описание клинического случая

  • За неделю до перевода в ОРИТ пациент поступил в стационар с жалобами на слабость и затрудненное дыхание, после получения положительного результата мазка на SARS-CoV-2 мужчину перевели в изоляционный бокс
  • Среди сопутствующих диагнозов: ХОБЛ с частыми рецидивами на фоне злоупотребления никотином, вторичный некорригированный сахарный диабет 2 типа, диабетическая нефропатия (хроническая почечная недостаточность IIстадии), диабетическая полинейропатия, аретриальная гипертензия, хирургическое удаление злокачественного новообразования в ротовой полости с последующей химиотерапией и радиотерапией в декабре 2009 года, ишемический инсульт головного мозга в 2003 году без остаточных явлений, болезнь Крона
  • На момент перевода в ОРИТ у пациента наблюдается гипертензия (185/79 мм рт.ст.), тахикардия (100/мин.) с изолированными наджелудочковыми экстрасистолами, сатурация на воздухе 85%, кислородная поддержка (поток 3л), ЧД 32/мин, температура 38°С, ScvO2 61,8%
  • После перевода в ОРИТ начаты внутривенная инфузия для восстановления жидкостного баланса, ингаляционная терапия сальбутамолом/атровентом, продленная масочная кислородная поддержка
  • Антибактериальная терапия, начатая в изоляторном боксе, скорректирована. Цефтриаксон заменен на тазобактам/пиперациллин.
  • Несмотря на принимаемые меры, индекс оксигенации продолжал снижаться. Принимая во внимание анамнез пациента (хирургическое вмешательство по установке викриловой сетки после удаления злокачественного новообразования в ротовой полости), была выполнена плановая интубация фиброоптическим клинком. Образец бронхиального секрета взят на анализ
  • В крови рост бактериальной флоры отсутствовал, в бронхиальном секрете выявлена Candida Albicans
  • Начата вазопрессорная поддержка
  • Развитие ОРДС, индекс Горовица всего 38 мм рт. ст.
  • На КТ массивные двусторонние пневмонические очаги, которых не было при поступлении. Скорректированы настройки вентиляции
  • Развитие массивного генерализованного отека
  • На фоне прогрессирующей олигурии и ретенции мочи принято решение о начале продленной заместительной почечной терапии (пЗПТ) в режиме CCVHDF
  • Учитывая выраженность вазоплегии и развитие гипервоспаления в контур пЗПТ с целью стабилизации гемодинамики и модуляции иммунного ответа добавлен адсорбер CytoSorb (первый цикл терапии CytoSorb)
  • На 4-е сутки после завершения первого цикла терапии CytoSorb наступило ухудшение состояния пациента, развилась гемодинамическая нестабильность, ухудшилась гемодинамика, выросла концентрация IL-6. Было принято решение о проведении 2-го сеанса терапии CytoSorb

Терапия

  • 2 сессии терапии CytoSorb в комбинации с пЗПТ (1-ая сессия длительностью 29 часов, через четверо суток – 2-ая сессия длительностью 7 часов)
  • CytoSorb работал в контуре аппарата для пЗПТ (Prismaflex, Gambro) в режиме CVVHDF
  • Скорость кровотока 120 мл/мин
  • Антикоагуляция: цитрат
  • Расположение CytoSorb в контуре: после гемофильтра

Оценивали

  • Гемодинамика и потребность в катехоламинах
  • Воспалительная реакция
  • Функции легких/параметры вентиляции
  • Функция почек, анасарка

Результаты

  • После 2-го сеанса терапии гемодинамика стабилизировалась, дозировки норэпинефрина возможно стало снизить
  • Во время терапии CytoSorb, в особенности 2-ой сессии терапии наблюдалось стремительное снижение концентрации IL-6 и СРБ
  • Снижение концентраций маркеров воспаления сопутствовало значительному росту отношения PaO2/FiO2 и улучшениям на рентгене грудной клетки (завершение экссудативной стадии ОРДС)
  • Восстановление диуреза, снижение выраженности отека

Дальнейшая история пациента

  • В общей сложности пЗПТ проводилась в течение 5 суток
  • Через некоторое время произошел эпизод острой легочной недостаточности в контексте дислокации левого главного бронха, выполнен бронхоскопический лаваж. В бронхиальном секрете обнаружена РНК SARS-CoV-2, а также Candida albicans. Антибактериальная терапия расширена, добавлен флуконазол
  • Отлучение от вентилятора не представлялось возмодным на фоне потребности в выскоих вентиляторных давлениях, было принято решение о проведении трахеотомии, через некоторое время вентиляторные давления возможно стало снизить
  • В конечном итоге ИВЛ была успешно завершена, пациент на самостоятельном дыхании
  • Пациент переведен в инфекционное отделение, затем в отделение реабилитации и впоследствии выписан из стационара

Выводы

  • Комбинированное применение CytoSorb в сочетании со стандартной терапией и пЗПТ позволило стабилизировать гемодинамику, а также функции легких и почек  на фоне обретения контроля над разрегуляцией иммунного ответа
  • По мнению авторов, применение CytoSorb в качестве адъювантной терапии, особенно у COVID-19- положительных пациентов, представляет собой отличное дополнение к стандартной терапии, так как оно можут улучшить респираторные функции и стабилизировать гемодинамику
  • CytoSorb был прост в применении и безопасен

Публикации по теме: