Публикации

Применение CytoSorb у пациента с тяжелым ОРДС на фоне пневмонии COVID-19

Dirk Buchwald (1), Roland Köditz (2), Justus Strauch (1)
Department of Cardiac Surgery and Thoracic Surgery (1)
Medical Clinic I, General Internal Medicine (2)
BG University Hospital Bergmannsheil GmbH, Германия 

Обзор

Пациент – мужчина, 53 года, переведен в Университетскую больницу Бергманшайль г. Бохум с прогрессирующей дыхательной недостаточностью и положительным результатом теста на COVID-19 

Описание клинического случая

  • Две недели назад пациент получил положительный результат теста на SARS-CoV-2 и находился дома на карантине.После ухудшения симптоматики (боль в горле, боли в мышцах, потеря вкуса и обоняния) пациент поступил в районную больницу. Новый анализ на SARS-CoV-2 положительный
  • На фоне ухудшения его состояния и угнетения функции дыхания в стационаре выполнена интубация. На следующие сутки пациент переведен в Университетскую больницу Бергманшайль г. Бохум в рамках программы международнойпомощи
  • В Университетской больницы пациент интубирован, начато проведение ИВЛ. На 4-е сутки после поступления ОРДС прогрессировала (PaO2/FiO2 61 мм рт.ст., PaCO2 68 мм рт.ст., PaO2 61 мм рт.ст., FiO2 ниже 100%, PEEP14 см H2O), принято решение о проведении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ввЭКМО).
  • У пациента выраженная генерализованная воспалительная реакция (С-реактивный белок 48.9 мг/дл, ПКТ 18 нг/мл, IL-6 665 пг/мл) и значительное повышение фибриногена в плазме крови (790 мг/дл)
  • С целью взятия под контроль генерализованного воспаления и снижения чрезмерных концентраций медиаторов воспалительной реакции в крови в контур ЭКМО с самого начала процедуры был добавлен CytoSorb
  • С момента начала процедуры наблюдалось значительное улучшение оксигенации, что позволило начать протективнуювентиляцию

Терапия 

  • В общей сложности 13 сеансов терапии CytoSorb (по 24 часа каждый)
  • CytoSorb работал в контуре ЭКМО (в боковом шунте)
  • Антикоагуляция: гепарин, целевое ЧТВ 50 сек
  • Поток ЭКМО (измерение после адсорбера): 4.7-5 л/мин
  • Расположение CytoSorb в контуре: после выхода оксигенатора, возврат в венозную магистраль перед насосом

Измерения

  • Маркеры воспаления (СРБ, ПКТ, IL-6)
  • Коагуляция (фибриноген)
  • Функции легких и вентиляция (FiO2, Pmax, PEEP)

Результаты

  • За время терапии концентрации СРБ и ПКТ значительно снизились (после 8-го сеанса СРБ 30.7 мг/дл, ПКТ 5 нг/мл,после 13го сеанса СРБ 6.3 мг/дл), воспалительную реакцию стало возможно взять под контроль
  • Несмотря на то, что во время ЭКМО уровень фибриногена в плазме обычно снижается, гиперфибриногенемия у этого пациента с COVID-19 персистировала. Концентрации фигбриногена сохранялись на уровне 766±46 мг/дл
  • Сочетанная интенсивная терапия позволила начать протективную вентиляцию легких (FiO2 60±3.6 %; PEEP10±2 мм рт.ст.; пиковое давление 24±4 мм рт.ст.). Этот комплекс мер позволил достичь постепенного улучшения функционирования легких

Дальнейшая история пациента

  • Следующий тест на COVID-19 был отрицательным, тест на антитела – положительным
  • На 31-е сутки терапия ввЭКМО завершена
  • Через некоторое время у пациента развился септический шок на фоне бактериальной суперинфекции, который удалось быстро купировать с помощью корректной антибактериальной терапии
  • На момент описания клинического случая пациент находится на самостоятельном дыхании (с дополнительной кислородной поддержкой) ему установлена трахеостома. Пациент в сознании, контактен и готов к вертолетной поездке для перевода в стационар, из которого он поступил в нашу больницу

Выводы: 

  • Комбинация ввЭКМО и CytoSorb ассоциировалась с обретением контроля над разрегуляцией иммунного ответа и улучшением функционирования легких
  • АЧТВ 43±9 сек удавалось поддерживать с помощью антикоагуляции гепарином. Несмотря на это, адсорбер тромбировался 2 раза, его необходимо было заменять на новый. Учитывая этот факт, высокие концентрации фибриногена, а также тенденцию к развитию гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, следует добиваться более высоких целевых значений АЧТВ во избежание тромбоза оксигенатора и адсорбера
  • В особенности у пациентов с SARS-CoV2 развитие гипервоспаления является основным для прогноза клинического исхода. Для повышения шансов выживаемости пациентов с тяжелым COVID-19 ассоциированным ОРДС, сопровождающимся высокой летальностью, в нашей клинике принято решение о рутинной установке CytoSorb в контур ЭКМО с самого начала процедуры ЭКМО
  • В части минимизации возможностей инфицирования медицинского персонала следует обеспечить как можно более редкую смену адсорберов. Для замены CytoSorb, производимой 1 раз в сутки, учреждению рекомендуется разработать стандарт для работы с подобными пациентами.

 

Похожие публикации по теме: