Публикации

Использование CytoSorb у полиморбидного пациента с тяжелым лекарственным рабдомиолизом и развитием септического эпизода

Michael Paland 
Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Fichtelgebirge Hospital, Германия

Пациент – мужчина, 76 лет, госпитализирован после резкого ухудшения общего клинического состояния и резкой потери мышечной силы, особенно в нижних конечностях

Описание клинического случая

  • В анамнезе: хроническая почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, в 2015 году выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ) с заменой аортального клапана, сохраняется сердечная недостаточность III функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), проведена имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Хронические аритмии, фибрилляция предсердий с транзиторными тахиаритмиями и непрерывной терапией апиксабаном, артериальная гипертензия, гиперурикемия, перфоративный аппендицит и перитонит в 2016 году
  • В приемном отделении была проведена базовая диагностика, краниальное КТ, а также КТ брюшной полости и почек, однако, отклонений от возрастной нормы не обнаружено
  • Лабораторная диагностика выявила обострение хронической почечной недостаточности, креатинин 6.73 мг/дл, мочевина 214 мг/дл. Уростаз не наблюдался
  • Пациент переведен в ОРИТ для дальнейшей терапии
  • Во время поступления в ОРИТ пациент в сознании, ориентирован, диагностирована гиповолемия и олиго-анурия
  • Немедленно начата агрессивная жидкостная реанимация, которая первоначально привела к росту диуреза до достаточного уровня
  • Однако концентрации маркеров ретенции росли, поэтому в попытке избежать диализа и увеличить продукцию мочи было существенно увеличено количество петлевых диуретиков в низких дозировках
  • В то же время наблюдался выраженный рост креатинкиназы, выставлен диагноз рабдомиолиз, миоглобинемия (миоглобин > 12 000 мкг/л). Возникли подозрения на то, что пациент принимал статины, далее на фоне физической нагрузки развилась гиповолемия
  • С целью дифференциальной диагностики была проведена торако-люмбальная КТ. Кроме минимальных протрузий поясничного диска, не получено никаких данных, объясняющих мышечную слабость
  • На фоне развития пневмонии (обнаружение Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae) на 3-и сутки интенсивной терапии произошел фульминантный септический эпизод, пациента интубировали и начали проведение ИВЛ
  • Назначена антибактериальная терапия (меропенем) продолжительностью 9 суток
  • Концентрации маркеров воспалительной реакции повышены: C-реактивный белок 93 мг/л, прокальцитонин - ПКТ 5,7 мкг/л, лейкоциты 9300/мкл, IL-6: 4170 пг/мл
  • На фоне септического процесса, сопровождающегося нестабильностью гемодинамики (потребность в норэпинефрине до 0,7 мкг/кг/мин), персистирующей миоглобинурией и развитием почечной недостаточности была начата продленная заместительная почечная терапия (пЗПТ) в комбинации с гемосорбцией CytoSorb

Терапия

  • 3 последовательных сессии терапии CytoSorb на фоне пЗПТ в течение 72 часов (1-я сессия продолжительностью 11 часов, 2-я сессия - 8 часов, 3-я сессия - 53 часа)
  • CytoSorb работал в контуре аппарата для пЗПТ Multifiltrate (Fresenius Medical Care) в режиме CVVHD
  • Скорость кровотока: 100-160 мл/мин
  • Антикоагуляция: цитратно-кальциевая
  • Расположение адсорбера CytoSorb: перед гемофильтром

Измерения

  • Гемодинамика и потребность в катехоламинах
  • Маркеры воспалительной реакции
  • Маркеры рабдомиолиза

Результаты

  • Во время терапии CytoSorb наблюдалась выраженная стабилизация гемодинамики, дозировки норадреналина возможно стало снизить до 0,06 мкг/кг/мин в течение 48 часов после завершения терапии. Назначение катехоламинов можно было полностью отменить через 11 суток
  • Терапия CytoSorb позволила обрести контроль над разрегуляцией воспалительной реакции. Во время терапии CytoSorb СРБ снизился с 258 мг/дл до 112 мг/дл и продолжал снижаться в последующие дни. После временного роста количества лейкоцитов до 29 000/мкл их уровень нормализовался в течение следующих 4 суток
  • Комбинация терапии CytoSorb и пЗПТ привела к значительному снижению концентраций маркеров рабдомиолиза. Кроме того, применение комбинации процедур, вероятно, предотвратило развитие устойчивого повреждения почек

Дальнейшая история пациента

  • пЗПТ была прекращена на 7е сутки после ее начала
  • Как и ожидалось, показатели ретенции несколько возросли (креатинин 2,0 мг/дл) сразу после прекращения диализа на фоне уже существующей у пациента компенсированной почечной недостаточности. Со временем показатели ретенции стабилизировались на уровне креатинина 1,8 мг/дл, мочевины 100 мг/дл. С тех пор поддержание жидкостного баланса стало возможным без диуретиков
  • После окончания ИВЛ (которую завершили еще в течение терапии CytoSorb) пациента перевели в профильное отделение. Он был полностью контактен и взаимодействовал с медицинским персоналом
  • После удаления назогастрального зонда пероральное питание было налажено без проблем
  • После короткого эпизода развития депрессивного расстройства у пациента появилась сильная мотивация преодолеть мышечные физические ограничения. В результате был отмечен явный прогресс в направлении полной мобилизации
  • Пациент переведен в центр ранней неврологической реабилитации для дальнейшего лечения

Выводы

  • Комбинация пЗПТ и CytoSorb в терапии пациента с тяжелым медикаментозным рабдомиолизом и развитием септического шока позволила улучшить гемодинамику, обрести контроль над разрегуляцией генерализованной воспалительной реакции и стабилизировать функцию почек
  • По мнению медицинской команды, терапия CytoSorb является отличным дополнением к традиционным вариантам терапии сепсиса, в частности, у гериатрических пациентов, имеющих большое количество сопутствующих заболеваний
  • В данном конкретном случае основное внимание уделялось сохранению функции почек в контексте хронической почечной недостаточности
  • Терапия CytoSorb в комбинации с пЗПТ была простой и безопасной

Публикации по теме: