Публикации

Влияние гемосорбции CytoSorb® на концентрации миоглобина и креатинкиназы в сыворотке при тяжелом рабдомиолизе: систематический обзор и метаанализ

Effects of CytoSorb® hemoadsorption therapy on serum myoglobin and creatine kinase levels in severe rhabdomyolysis: a systematic review and meta-analysis

Обзор
Для активного выведения миоглобина при тяжелом рабдомиолизе в качестве адъювантной терапии проводят экстракорпоральную гемосорбцию, однако данных о биохимических и клинических эффектах этой методики по-прежнему мало. Целью настоящей работы является обобщение имеющейся литературы, а также изучение доступных данных об изменениях концентрациях миоглобина и креатинкиназы у пациентов с тяжелым рабдомиолизом до и после гемосорбции CytoSorb®.
Этот первый систематический обзор и метаанализ подтверждает связь применения CytoSorb со снижением концентраций миоглобина при тяжелом рабдомиолизе.

Методы
Был выполнен систематический поиск литературы в целом ряде баз научных публикаций (MEDLINE, Embase, Emcare, CINAHL, CENTRAL/Cochrane, Web of Science, ClinicalTrials.gov). Дата поискового среза - 6 февраля 2025 г. Неконтролируемые исследования и описания клинических случаев анализировались как объединенные данные до/после применения CytoSorb (знаковый ранговый критерий Вилкоксона); контролируемые исследования анализировались с помощью метаанализа средних концентраций после терапии с использованием модели со случайными эффектами (REML).

CytoSorb применяли в комбинации с ЗПТ (в режимах CVVHD, CVVHDF, CVVH и SLEDD) во всех случаях кроме одного, когда CytoSorb работал в режиме гемоперфузии. Начало терапии CytoSorb, в среднем, приходилось на промежуток от < 24 ч до 6 суток после поступления в ОРИТ. Длительность терапии CytoSorb составляла от 90 мин до 7 суток, использовали от 1 до 9 колонок. Пациентам группы контроля проводили ЗПТ, в 3 из 4 контролируемых исследований в группах контроля применяли мембраны высокой отсечки (EMiC2, Theralite).

Результаты
Всего в базах данных научных работ обнаружено 604 статьи, из которых 263 прошли скрининг, для 201 оценены полнотекстовые публикации. После отбора в работу включены данные 18 исследований, посвященных применению гемосорбции CytoSorb в терапии пациентов с рабдомиолизом: 14 исследований для суммарного анализа (1 ретроспективное и 1 проспективное неконтролируемое исследование, 12 описаний клинических случаев) и 4 контролируемых исследования для метаанализа (Gräfe 2023, ретроспективное исследование с псевдорандомизацией, n = 70; Jerman 2022, ретроспективное контролируемое исследование, n = 19; Albrecht 2024, РКИ, n = 8; Weidhase 2025, проспективное рандомизированное исследование, n = 10).

Во всех публикациях для суммарного анализа приводились данные о концентрациях миоглобина (n = 75), а в 10 исследованиях имелись также измерения концентрации креатинкиназы (n = 71) до и после терапии CytoSorb. Медиана абсолютного снижения миоглобина после применения системы CytoSorb составила 6975 мкг/л [МКИ 1089–18 381 мкг/л] мкг/л, что соответствует снижению в среднем (по медиане) на 31,04% [МКИ 4,68–47,41%]. Для креатинкиназы медиана абсолютного снижения составила 380 Ед/л [МКИ −2682–2720 Ед/л], а медиана относительного снижения после терапии составила 12,44% [МКИ: −28,08–32,89%]. Для метаанализа определены четыре контролируемых исследования, во всех из них имелись данные о концентрациях миоглобина (n = 107), а в трех — также о концентрациях креатинкиназы до и после применения системы CytoSorb (n = 88).

Применение терапии CytoSorb ассоциировалось со статистически значимым снижением концентрации миоглобина: в среднем, после применения адсорбера по сравнению со стандартной терапией концентрация миоглобина была на 5062 мкг/л ниже (95% ДИ: от −9438 до −687; p = 0,02). Хотя концентрации креатинкиназы снижались в обеих группах, итоговая ее концентрация после терапии в группе CytoSorb была на 4703 Ед/л выше, чем в группе стандартной терапии (95% ДИ: от −171 до 9577; p = 0,06).

Выводы
На основании имеющихся данных результаты настоящего обзора позволяют предположить, что терапия CytoSorbможет быть ассоциирована со снижением концентрации циркулирующего миоглобина у пациентов с тяжелым рабдомиолизом. Однако достоверность доказательств на данный момент низка, а влияние на уровень креатинкиназы не ясен. В дальнейших исследованиях предстоит определить, приводит ли снижение уровней креатинкиназы или миоглобина к улучшению клинических исходов.

Роль CytoSorb
CytoSorb сорбирует гидрофобные субстанции молекулярным весом ~60 кДа, включая миоглобин. Молекула креатинкиназы (~80 кДа) теоретически находится вне диапазона сорбции. Несмотря на это, Graf et al. наблюдали снижение концентрации креатинкиназы при применении экстракорпоральной терапии. Креатинкиназа является маркером мышечного повреждения, а не нефротоксическим медиатором, так что Международная рабочая группа по вопросам гемосорбции при рабдомиолизе (Hemoadsorption in Rhabdomyolysis Task Force) рекомендует использовать именно концентрацию миоглобина, а не креатинкиназы, в качестве показателя для мониторинга при рабдомиолизе.

Безопасность
Во всех вошедших в работу публикациях не указано на развитие каких-либо нежелательных эффектов при применении CytoSorb.

Более свежие данные по сорбции миоглобина (доступные после даты проведения авторами поиска публикаций)
Рестропективная когорта (30 больных, получающих ЗПТ + CytoSorb vs 25 пациентов, получающих изолированную ЗПТ): более выраженное снижение уровня миоглобина, более короткий период ОПП, меньшее число развития почечной дисфункции; Реестр COSMOS (n = 31, без контрольной группы): среднее снижение концентрации миоглобина с 24,109 до 4,251 мкг/л.Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://cytosorbents.com/lit-db/

Публикации по теме:

• Раннее начало гемосорбции ассоциируется с более успешным восстановлением функции почек при рабдомиолизе ишемически-реперфузионного генеза в ОРИТ
• Гемoсорбция при рабдомиолизе: данные международного проспективного реестра COSMOS
• Практические аспекты применения актуального консенсуса по терапии рабдомиолиза: клинический случай
• Гемосорбция при тяжёлом рабдомиолизе: сообщение об анализе данных международного проспективного реестра COSMOS (CytOSorb® TreatMent Of Critically Ill PatientS)
• Экстракорпоральное удаление миоглобина с помощью адсорбера CytoSorb и высокопоточного диализатора HF80 у пациентов с острым рабдомиолизом: сравнительное исследование
• Параллельная двойная гемосорбция CytoSorb при остром рабдомиолизе: новый подход к клиренсу миоглобина и сохранению органных функций
• Терапия фульминантного рабдомиолиза, развившегося в результате приема биодобавки из ферментированного красного риса и сопровождающегося острым повреждением печени и гиперкалиемией, с помощью гемосорбции CytoSorb
• Применение гемосорбции и продленного вено-венозного гемодиализа с фильтром для улучшенного клиренса средних молекул при лекарственном рабдомиолизе
• Гемосорбция для удаления миоглобина при рабдомиолизе: консенсус по применению гемосорбции Rhabdomyolysis Task Force
• Скорое и эффективное удаление миоглобина с помощью адсорбера CytoSorb у пациентов с тяжелым рабдомиолизом
• Быстрое снижение высоких концентраций миоглобина и креатинкиназы с помощью гемосорбционной колонки (CytoSorb) – клинический случай
• Успешное снижение концентрации креатинкиназы и миоглобина на фоне тяжелого рабдомиолиза с помощью экстракорпоральной детоксикации (CytoSorb®)