Применение CytoSorb у ребенка с трисомией по 21-й хромосоме и сложным пороком сердца на фоне септического шока и тяжелого ОРДС

Описание клинического случая

Через три дня после рождения (при нормальном весе) ребенку была проведена первичная реконструкция дуги аорты с подъемом нисходящей аорты и суживанием легочной артерии. После спокойного послеоперационного периода пациент был выписан из стационара
Далее в возрасте 7 месяцев проведена плановая хирургическая коррекция ДМЖП. Периоперационная антибактериальная терапия цефуроксимом
На 4-е сутки после операции пациент был переведен в палату интенсивной терапии отделения кардиологии
Через 2-е суток в палате интенсивной терапии у пациента развилась респираторная декомпенсация, принято решение о переводе его в педиатрическое отделение интенсивной терапии с последующей интубацией и началом ИВЛ
Рентген грудной клетки выявил развитие пневмонии и наличие ателектаза в верхней доле правого легкого, выполнена бронхоскопия
Пациент экстубирован через 3-е суток, далее проводилась респираторная поддержка через высокопоточные носовые канюли (поток 9 литров, 25-30% FiO₂)
Завершение антибактериальной терапии цефуроксимом через 2-е суток
На следующую ночь у пациента развилась лихорадка (40°C), тахидиспноэ, определялась бледность кожных покровов
Подозрение на сепсис было подтверждено лабораторно-диагностическими данными, указывающими на развитие генерализованной воспалительной реакции, панцитопении (тромбоцитопения 45 000/мкл, гемоглобин 9,9 г/дл, гематокрит 29,6%, лейкоцитопения 1900/мкл), IL-6 >50 000 пг/мл, С-реактивный белок 8,3 мг/дл
Начата антибактериальная терапия (пиперациллин/тазобактам, гентамицин и ванкомицин), через некоторое время ее заменили на меропенем, линезолид и ципрофлоксацин. В связи с резким клиническим ухудшением и в ожидании результатов анализов спектр антибиотиков был расширен: назначен котримоксазол внутривенно и ингаляции тобрамицина. Кроме того, пациент получал пентаглобин и пентоксифиллин
В течение первых 12 часов после начала ухудшений была начата инфузия норадреналина в начальной дозе 0,1 мкг/кг/мин, через 2 часа она была увеличена до 0,3 мкг/кг/мин. Ввиду того, что время интубации возникла необходимость проведения СЛР, время от времени пациенту вводили эпинефрин (максимально в дозировке 0,09 мкг/кг/мин)
Несмотря на терапевтические меры, клиническое ухудшение продолжало прогрессировать в течение следующих 12 часов с одновременным развитием тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). SpO₂ 80-84%, paO₂55 мм рт.ст. и paCO₂ 56 мм рт.ст. возможно было достичь при следующих параметрах вентиляции: FiO₂ 100%, Pmax 35 мм рт.ст. и PEEP 12 мм рт.ст.
Индекс оксигенации ((MAP x FiO₂ / PaO₂) × 100) составлял 51, а индекс Горовица (paO₂ / FiO₂) составлял 60 мм рт.ст.
На фоне прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности, рефрактерной к терапии, пациент соответствовал критериям начала проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). На 3-и сутки пребывания в отделении интенсивной терапии начато проведение вено-артериального (ва)ЭКМО
По данным лабораторной диагностики до начала ЭКМО: IL-6 643 пг/мл, СРБ 42,5 мг/дл, прокальцитонин 41,66 нг/мл, тромбоциты 10 000/мкл, лактат 4,6 ммоль/л, прямой билирубин 3,8 мг/дл. Потребность в норэпинефрине составила 0,35 мкг/кг/мин, балл по шкале SOFA 20

Культуральное исследование крови выявило наличие Enterobacter cloacae и коагулазонегативный Staphylococcus aureus

На фоне массивного генерализованного отека, прогрессирования синдрома капиллярной утечки и снижения диуреза параллельно ЭКМО было начато проведение пЗПТ
Адсорбер CytoSorb был добавлен в контур пЗПТ c целью удаления медиаторов воспалительной реакции из плазмы крови

Терапия

CytoSorb работал в контуре аппарата для пЗПТ (Prismaflex, Gambro) в режиме CVVHDF в общей сложности 40 часов
Скорость кровотока: 100-150 мл/мин
Антикоагуляция: гепарин
Предзаполнение адсорбера эритроцитарным концентратом/СЗП 1:1
Расположение CytoSorb: после гемофильтра

Измеряли

Потребность в катехоламинах
Маркеры воспалительной реакции
Настройки вентиляции
Функция почек
Лактат

Результаты

В течение комбинированной терапии назначение катехоламинов возможно стало отменить. Наблюдался значительный регресс отеков
Во время терапии CytoSorb наблюдались следующие изменения лабораторных показателей: через 12 часов терапии концентрация ПКТ снизилась до 3.39 нг/мл, СРБ – до 10.99 мг/дл, через 36 часов терапии концентрация ПКТ составила 1.97 нг/мл, СРБ - 8.04 мг/дл; через 12 часов после окончания терапии CytoSorb: концентрация СРБ - 5.6 мг/дл, IL-6 - 13.4 пг/мл, тромбоцитов - 53,000/мкл, прямой билирубин - 1.1мг/дл
Улучшился респираторный статус. Респираторные давления возможно стало снизить до PEEP 8 мм рт.ст., Pmax 25 мм рт.ст.
Отмечен возврат спонтанного диуреза (5 мл/кг/час)
Концентрация лактата после окончания терапии CytoSorb - 2.2 ммоль/л
Баллы по шкале SOFA снизились с 20 до 8 к моменту завершения терапии CytoSorb

Дальнейшая история пациента

Проведение пЗПТ (в режиме CVVHDF) завершено одновременно с окончанием терапии CytoSorb
ЭКМО продолжали на протяжении еще 8 суток
Отлучение от вентилятора прошло без осложнений, экстубация проведена на 10-е сутки после окончания ЭКМО
В течение 2-х недель пациенту оказывали неинвазивную вентиляторную поддержку, затем его перевели в педиатрическое отделение кардиологии. Через 3 недели пациента выписали из стационара в удовлетворительном состоянии

Выводы

Настоящий клинический случай описывает терапию 7-месячного пациента с трисомией 21 и АВСД, у которого развилась септическая и легочная циркуляторная недостаточность, и которого удалось стабилизировать с помощью комбинации ваЭКМО, пЗПТ и терапии CytoSorb
За время терапии отмечена не только стабилизация гемодинамики, но и регресс синдрома капиллярной утечки и сокращение выраженности отеков
Маркеры воспалительной реакции, концентрации которых росли несмотря на проведение антибактериальной терапии, на фоне комбинации пЗПТ и CytoSorb выраженно снижались
Установка CytoSorb в контур пЗПТ во время работы ЭКМО была простой и не представляла сложностей

Публикации по теме:

Свежие публикации
Гемосорбция CуtoSorb у младенцев с сепсисом: несистематический обзор клинических случаев Влияние гемосорбции на уровни цитокинов во время во время торакоабдоминальный нормотермической регионарной перфузии после циркуляторной смерти донора на модели свиньи Международный реестр COSMOS - CytoSorb в терапии пациентов в критических состояниях: протокол международного проспективного реестра Удаление апиксабана во время экстренных хирургических вмешательств по поводу острого расслоения аорты типа А: проспективное когортное исследование Удаление цитокинов во время кардиохирургического вмешательства: рандомизированное контролируемое исследование RECCAS Сорбция цитокинов во время перфузии ex-vivo сердца после циркуляторной смерти донора улучшает сократимость миокарда и положительно влияет на профиль транскриптома Экстренная реверсия действия прямых пероральных антикоагулянтов при жизнеугрожающих кровотечениях: междисциплинарное консенсусное заявление экспертов Проведение гемосорбции улучшает микроциркуляцию и оксигенацию почечной ткани, а также смягчает повреждение почечных канальцев и улучшает функцию почек на крысиной модели сепсис-индуцированного ОПП Защита эндотелия и улучшение микро- и макроцикуляции с помощью гемосорбции у пациентов в критических состояниях Диагностика и лечение сепсис-индуцированной кардиомиопатии с использованием гемосорбционной терапии. Клинический случай Международный проспективный реестр COSMOS (CytOSorb® TreatMent Of Critically Ill PatientS / CytoSorb в терапии пациентов в критических состояниях): результаты промежуточного анализа данных первых 150 пациентов Гемосорбция CytoSorb для сорбции апиксабана во время трансплантации сердца Экстракорпоральная сорбция цитокинов в качестве возможного метода терапии нейротоксического синдрома, связанного с иммунными эффекторными клетками (ICANS) Успешная трансплантация почки, несмотря на присутствие терапевтической антикоагуляции, – эффективное удаление апиксабана путем гемосорбции Обсервационное исследование клинических эффектов применения CytoSorb в терапии пациентов с тяжелым сепсисом Интраоперационная иммуномодуляция во время левожелудочкового обхода при открытом реконструктивном вмешательстве на торакоабдоминальном отделе аорты Клинический случай: Оптимальное применение маргинальных трансплантатов путем сопоставления рисков первичной дисфункции трансплантата по донору и реципиенту, а также снижение воспалительных рисков для изолированного органа и реципиента Эффект гемосорбции с помощью адсорбера CytoSorb при тяжелых осложнениях COVID-19 Тоцилизумаб и гемосорбция CytoSorb в случае отложенного тяжелого синдрома выброса цитокинов после иммунотерапии с применением комбинации ипилимумаба и ниволумаба Гемоперфузия CytoSorb в терапии рефрактерного кардиогенного шока у педиатрического пациента с сепсисом: стоит ли ее проводить? Как я лечу ОПП, вызванное рабдомиолизом? Иной угол зрения Успешный контроль системного мастоцитоза с помощью CytoSorb во время кардиохирургического вмешательства по замене аортального клапана Современный подход к удалению антитромботических препаратов в кардиохирургии с помощью гемосорбции Гемосорбция для удаления миоглобина при рабдомиолизе: консенсус по применению гемосорбции Rhabdomyolysis Task Force Сублингвальная микроциркуляция у педиатрических пациентов в критических состояниях во время гемосорбции: пилотное исследование Эффективность гемосорбции в качестве адъювантной терапии пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19: анализ данных Применение CytoSorb у пациентов с Covid-19 и вирусными пневмониями. Подборка публикаций. Том 4 Подборка по COVID-19 Изучение влияния гемоперфузии на течение COVID-19 с применением значений Шепли для моделей машинного обучения Критические состояния, вызванные Streptococcus pyogenes: индивидуальный подход, основанный на фенотипах и курабельных особенностях Роль гемосорбции в кардиохирургии – систематический обзор Терапия острого повреждения почек с помощью продленной заместительной почечной терапии в комбинации с гемосорбцией CytoSorb у пациентов в критических состояниях на фоне тяжелого течения COVID-19 Сорбция миоглобина и кинетика сатурации адсорбера CytoSorb у пациентов с тяжелым течением рабдомиолиза: проспективное исследование Влияние интраоперационной гемосорбции на клинические исходы пациентов, которым проводили хирургию аорты: одноцентровое проспективное обсервационное исследование Эффективное удаление апиксабана с помощью гемосорбции во время хирургического вмешательства на открытом сердце. Клинический случай и повествовательный обзор литературы Имеет ли преимущества применение гемосорбции в качестве адъювантной терапии в случаях нефатального утопления? Клинический случай Терапия острого рабдомиолиза, развившегося в результате теплового удара во время физической нагрузки, с помощью гемосорбции CytoSorb: урок для клинического нефролога Применение CytoSorb при педиатрическом менингококковом сепсисе, синдроме Фридериксена-Уотерхауза и полиорганной недостаточности Гемосорбция CytoSorb у ожоговых пациентов с септическим шоком и острым почечным повреждением ассоциировалась с улучшением клинических исходов и повышением выживаемости Гемосорбция при инфекционном эндокардите: систематический обзор Серия клинических случаев: терапия геморрагического шока различной этиологии с помощью целевой контролируемой коагуляции и экстракорпоральной органной поддержки (продленной заместительной почечной терапии) Гемосорбция во время сохранения и трансплантации органов: повествовательный обзор Потенциальная корреляция иммуномодуляции и улучшения гемодинамики у педиатрических пациентов с септическим шоком на фоне пЗПТ в комбинации с терапией CytoSorb: раскрытие взаимосвязей в результате дополнительного анализа исследования PedCyto Влияние гемосорбции CytoSorb на жидкостный баланс пациентов с септическим шоком Первое применение CytoSorb у педиатрического пациента с токсическим эпидермальным некролизом Экстракорпоральное очищение крови во время кардиохирургических вмешательств с существенной длительностью ИК: CytoSorb 300 vs Jafron HA330 Применение CytoSorb при остром пероральном отравлении потенциально летальной дозой двухлористой ртути Потенциальный подход к [адъювантной] терапии сепсиса: экстракорпоральная гемосорбция Гемосорбция в качестве адъювантной терапии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС): систематический обзор и мета-анализ Применение интраоперационной гемосорбции во время трансплантации сердца – рандомизированное контролируемое исследование обоснованности концепции Применение интраоперационной гемосорбции во время трансплантации сердца Гемосорбция в качестве терапии спасения для пациентов с ПОН в педиатрической реанимации: два клинических случая и обзор литературы Интраоперационное применение CytoSorb во время повторного вмешательства по замене митрального клапана по поводу инфекционного эндокардита Сравнение терапии двух передозировок верапамила Применение ввЭКМО, цитокиновой сорбции и продленной заместительной почечной терапии в лечении пациента с обширными ожогами Скорое и эффективное удаление миоглобина с помощью адсорбера CytoSorb у пациентов с тяжелым рабдомиолизом Фармакокинетика иммуносупрессивных препаратов во время гемоперфузии на модели овцы HOPE-перфузия в комбинации с сорбцией цитокинов в контексте трансплантации печени Успешное применение гемосорбции для экстракорпоральной поддержки печени в терапии ребенка с ОПечН ОПП вследствие септического аборта: удаление цитокинов в необычном контексте CytoSorb в комбинации с продленной ЗПТ в терапии пациентки с септическим шоком, ОРДС и ОПП: клинический случай Эффективная терапия интоксикации трициклическим антидепрессантом, кардиогенного шока и рабдомиолиза с помощью ЭКМО и адсорбера CytoSorb Карциноидное поражение сердца (синдром Хедингера) – усвоенные уроки: опыт нашего центра Применение CytoSorb в терапии педиатрического пациента с острым гепатитом С на фоне ВИЧ, токсического гепатита и оПечН Воспалительный ответ после эксплантации канюль ввЭКМО – может ли профилактическое применение гемосорбции предотвратить развитие осложнений? Стратегии снижения выраженности воспаления во время хирургической коррекции комплексного врожденного порока сердца, осложненного детским мультисистемным воспалительным синдромом Применение CytoSorb в комплексной терапии пациентов на ваЭКМО повышает диурез и выживаемость в ОРИТ Удаление цитокинов во время перфузии легких ex-vivo: клинический опыт Сорбция цитокинов снижает выраженность цитокинового шторма и улучшает функционирование трансплантата легкого Влияние CytoSorb и продленной заместительной почечной терапии на гемодинамику педиатрических пациентов с септическим шоком: исследование PedCyto Эффекты применения гемосорбции CytoSorb в терапии пациентов в критических состояниях с острым рабдомиолизом и ее влияние на восстановление функции почек: анализ с применением псевдорандомизации Применение CytoSorb при интоксикации грибами Amanita Proxima Применение гемосорбции при гипербилирубинемии и ее влияние на кинетику билирубина у детей в критических состояниях Успешное применение экстракорпорального очищения крови в терапии тяжелого рабдомиолиза, развившегося вследствие острой интоксикации кокаином Применение гемосорбции CytoSorb при печеночной недостаточности: ретроспективное одноцентровое реестровое исследование Гемосорбция CytoSorb и механическая поддержка кровообращения у новорожденного с рефрактерным шоком после хирургического вмешательства по повод врожденного порока сердца Предварительные результаты оценки фармакокинетики антибактериальных препаратов у педиатрических пациентов с септическим шоком во время проведения пЗПТ и гемоперфузии CytoSorb Оценка гемодинамики на фоне терапии CytoSorb при синдроме Лемьера Экстракорпоральное очищение крови в терапии острой интоксикации клозапином Методики поддержки печени у пациентов в критических состояниях – сравнительный анализ процедурных характеристик и безопасности Не что-нибудь, а нейтрофильные внеклеточные ловушки (NETs): сорбция цитокинов ассоциируется с более низкими уровнями циркулирующих нуклеосом и снижением частоты развития первичной дисфункции трансплантата Экстракорпоральная гемосорбция в качестве средства для быстрого удаления апиксабана у пациентов высокого риска перед проведением хирургического вмешательства: клинический случай Технологии экстракорпоральной поддержки печени: сравнение Экстракорпоральная гемосорбция у пациентов в критических состояниях с COVID-19 во время ЭКМО: Реестр применения терапии CytoSorb при COVID-19 Экстракорпоральное очищение крови с применением CytoSorb в случае интоксикации трициклическим антидепрессантом. Клинический случай Гемосорбция в комплексной кардиохирургии – опыт нашего центра Применение CytoSorb при гипервоспалительной реакции в контексте острого некротизирующего панкреатита Сепсис-ассоциированное повреждение почек: консенсусный доклад рабочей группы 28-й инициативы в области качества при острых состояниях Гемоперфузия CytoSorb выраженно снижает уровни циркулирующих цитокинов при системном воспалении у человека in vivo Протеины, сорбируемые во время интраоперационной гемосорбции, и их влияние на эндотелий in vitro Применение экстракорпорального очищения крови CytoSorb по поводу тяжелой гипербилирубинемии и желтухи при лекарственном поражении печени Сорбционная терапия при интоксикации блокаторами кальциевых каналов Искусственная поддержка функции печени с помощью систем CytoSorb и MARS: ретроспективный анализ данных, исходно уравненных по степени риска Применение CytoSorb для удаления апиксабана Эффекты интраоперационного применения гемосорбции в кардиохирургии по поводу острого инфекционного эндокардита при подтвержденной бактериемии Staph. Aureus Влияние CytoSorb на дозировки медикаментов у пациентов в критических состояниях Экстракорпоральная мембранная оксигенация и адсорбция цитокинов после сердечно-легочной реанимации Применение CytoSorb для удаления билирубина при ишемическим гепатите и ПОН после разрыва матки, сопровождающегося массивным кровотечением в послеродовом периоде Успешное применение экстракорпоральной поддержки жизни (ваЭКМО) и гемосорбции по поводу интоксикации венлафаксином, требующей ЭКМО-реанимации: клинический случай Гемосорбция - новые возможности терапии отдельных случаев интоксикации бромазепамом

Свежие публикации